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常规产前检查的方案及规范

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  传统产前检查模式的次数、内容、孕周以及间隔时间等缺乏足够循证医学证据的支持,已经不适应现代围产保健要求,我国各地区和不同医院产前检查的方案存在较大差异,甚至同一医院不同的产科医生提供的产前检查也不一致。

  一. 产检时间及次数

  由于我国各地经济发展状况和卫生保健条件不平衡,故对此进行统一规范的难度较大。国外多数机构认为对于低危孕妇减少产前检查次数并不影响围产结局。

  WHO 也于2002 年提出了一个新的产前检查模式,根据有无妊娠合并症作为区分标准,将无合并症的健康孕妇的产前检查次数减少为4次,分别在孕12、26、32、38 周进行,同时增加每次产前检查的时间和内容,使孕妇妇接受更多的产前健康教育,有妊娠合并症者则纳入高危产前门诊管理。

  英国国立临床规范研究所(NICE)于2008年发布的健康孕妇常规产检次数的规范,推荐无妊娠合并症者妊娠10周进行首次产检并登记信息后,既往有生育史者在剩余孕期需7次规范化产检,分别是16、18~20、28、34、36、38、41周;既往未生育过者,还应在25、31、40周分别增加1次,共计10次。我们认为在保证产前检查内容和质量的基础上,可以考虑减少低危孕妇产前检查的次数,整个孕期 7~8次较为合理。

  二、孕期常规检查的内容

  1.身高和体重/体重指数(BMI)

  2.血压测量

  3.口腔检查

  4.测量宫高与腹围

  5.胎心音听诊

  6.阴道及宫颈检查

  三、孕期辅助检查的内容及时间安排

  1.血常规

  2.尿常规

  3.肝肾功能检查

  4.性传播疾病筛查

  5.乙型肝炎表面抗原

  6.ABO及Rh血型

  7.HIV筛查

  8.妊娠期糖尿病筛查

  妊娠24~28周应进行50g糖筛查。50g糖筛查正常者,可于糖代谢变化最明显的时期即妊娠32~34周进行复查,以免漏诊。根据空腹血糖及糖筛查的结果决定是否进一步做75g口服糖耐量试验(OGTT)确诊。ACOG则建议针对性的筛查,美国预防服务特别工作组(USPSTF)近期的研究评估,尚无足够的证据来支持或者否定妊娠期糖尿病的常规筛查。

  9. 孕妇血清学筛查

  妊娠11~13+6周,应采用超声测定胎儿颈部透明层厚度(NT)或综合检测NT,母血β-HCG及妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A),可提高Down综合征的筛查效率。筛查结果为高危的孕妇,,可考虑绒毛活检(CVS)进行产前诊断;也可等到妊娠中期再次血清学筛查后,再结合早孕期的筛查结果,共同计算罹患风险值,再决定是否进行产前诊断。早孕期筛查结果为低危的孕妇,孕中期也可再次行血清学筛查。

  妊娠14-20周,应进行孕妇血清学二联筛查(AFP和游离β-HCG)、三联筛查(AFP、游离β-HCG、游离mE3)或四联筛查(加上抑制素A)。若筛查为阳性, 应做系统超声检查并决定是否进行羊膜腔穿刺术或脐血穿刺术检查。

  10. 超声检查

  妊娠7-8周时超声检查有助于判断是否为宫内妊娠,但如果此阶段并未出现阴道流血、腹痛等异常情况,则建议第1次超声检查的时间安排在妊娠11-14周,此时通过超声可以测量头臀径,>84mm应加测头围,以确定准确的孕龄,同时测定胎儿颈部透明层厚度(NT)。

  妊娠18-24周时进行第2次超声检查,此时胎儿各器官的结构和羊水量最适合系统超声检查,全面筛查胎儿有无解剖学畸形,系统地检查胎儿头颅、颜面部、脊柱、心脏、腹部脏器、四肢、脐动脉等结构。妊娠中期染色体异常的超声软指标包括胎儿颈部透明层厚度、胎儿鼻骨缺失或者发育不良、肱骨股骨短小、肠管强回声、心脏结构异常、三尖瓣返流、心室内强回声光点、肾盂扩张、脉络膜囊肿等,通过以上检查可以提高胎儿非整倍体异常的检出率。这次检查至关重要。

  妊娠30-32周进行第3次超声检查,目的是了解观察胎儿生长发育状况,胎盘位置及胎先露等。

  妊娠38-40周进行第4次超声检查,目的是确定胎盘的位置及成熟度、羊水情况、估计胎儿大小。

  正常情况下孕期按上述4个阶段做4-5次B超检查已足够,但孕期出现腹痛、阴道流血、胎动频繁或减少、胎儿发育异常及胎位不清等,则需根据情况酌情增加检查次数。

  11.电子胎心监护

  妊娠34周开始,应每周进行1次电子胎心监护。37周后根据情况,每周行1~2次。若系高危产妇如ICP,应增加次数。

  12. 心电图检查

  首次产检和妊娠32~34周时,分别做1次心电图。

  四、不需要常规检查的内容

  1. 阴道镜宫颈检查

  没有充足的证据支持对所有的孕妇进行常规的阴道镜检查。

  2. 骨盆外测量

  近年来已有充分的证据表明骨盆测量并不能预测产时头盆不称。因此,不推荐常规产检时进行骨盆测量包括骨盆测量仪或使用MRI测量。

  3. 每次产检时筛查尿常规

  不宜反复筛查尿常规, GDM的随访监测应采用血糖测定, 子痫前期的患者可选择性进行尿常规检查, 了解尿蛋白情况。

  4.TORCH的筛查

  包括风疹病毒(RV)、弓形虫(TOX)、巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒(HSV)及其他。TORCH感染所致的出生缺陷只占所有出生缺陷的一小部分,抽取母体外周血检查只是一种筛查,母体感染并不意味着胎儿感染,要确认胎儿是否感染还需进行确诊检查,例如通过羊膜腔穿刺抽取羊水或者脐静脉穿刺获得胎儿血样本检测病原体的IgM抗体;连续超声检测胎儿大体发育情况等。因此对围产期TORCH感染筛查价值进行了重新评价。建议孕前筛查或针对性的进行孕期筛查,不宜对所有的孕妇进行常规的TORCH筛查,避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预。

  5. 细菌性阴道病的筛查

  细菌性阴道病在正常孕妇的发生率约为10-20%, 与早产有关, 但对低危孕妇常规BV筛查和治疗并不能减少早产的发生。

  6. 解脲支原体的筛查

  解脲支原体属于阴道内的条件致病菌, 正常孕妇检出率高达40%-70%。目前的研究结论表明支原体携带者的早产、未足月胎膜早破和低体重儿的发生率并未增加, 因此反对进行解脲支原体的常规筛查和治疗。

  7. 胎儿纤连蛋白的筛查及超声评估宫颈长度

  对于先兆早产孕妇和早产高危孕妇,这2项筛查的价值在于阴性结果提示近期内无早产可能,从而减低不必要的干预,但由于早产的原因复杂,这两项筛查的敏感性尚不尽如人意,因此,尚不宜针对所有孕妇进行胎儿纤连蛋白的筛查及超声评估宫颈长度。

  8. 甲状腺功能减退的筛查

  妊娠合并甲状腺功能减退的发生率约为0.9%, 目前尚没有证据支持针对所有孕妇进行甲状腺功能减退的筛查。

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